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Relatório Mensal de Delegação Psiclínica
Delegação
*
Identifique a Delegação a que o Relatório se refere (p.ex. Psiclínica - Lisboa)
Período a que se refere o Relatório
*
Indique o mês e o ano a que o relatório se refere (p.ex. Janeiro de 2013)
Total de Consultas de Psicologia
*
Indique o número total de consultas e o total do valor recebido no período (p.ex.: 10 Consultas = 500 Euros). Inclui 1ª Consultas, Consultas Seguintes e Avaliações. Caso não haja coloque 0
Total de Consultas de Neuropsicologia
*
Indique o número total de consultas e o total do valor recebido no período (p.ex.: 10 Consultas = 500 Euros). Inclui 1ª Consultas, Consultas Seguintes e Avaliações. Caso não haja coloque 0
Total de Avaliações Psicológicas de Condutores
*
Indique o número total de avaliações de condutores e o total do valor recebido no período (p.ex.: 10 APC = 600 Euros). Inclui obtenções e renovações. Caso não haja coloque 0
Total de Relatórios de Avaliações
*
Indique o número total de relatórios e o total do valor recebido no período (p.ex.: 10 relatórios = 250 Euros). Não deve incluir o relatório de APC. Caso não tenha realizado nenhum relatório coloque 0
Total de Publicações
*
Indique o total de receitas com a venda de publicações. Se não houve vendas coloque 0
Total de Formações
*
Indique o total de receitas com cursos de formação. Se não houve inscrições coloque 0
Total de Serviços Prestados
*
Indique o total das receitas da Delegação no período (deve ser o total da soma dos campos anteriores). Se não houve receitas coloque 0
Total de Comissões
*
Indique o valor total das comissões dos serviços centrais (calculadas com base no contrato). Se não houve movimentos aplicam-se as avenças mínimas mensais.
Comprovativo de Pagamento
*
Tamanho máximo de arquivo: 20MB
Comprovativo de transferência do valor das comissões para o NIB: 0035.0083.00041690.130.97
Dados de Faturação
Indique por favor os dados que pretende na Fatura
Nome
*
Primeiro
Último
Nome em que pretende que a fatura seja emitida
Nº Fiscal Contribuinte
*
Nº de Contribuinte que pretende na Fatura
Morada
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Morada correspondente (Rua, Nº, Código Postal, Localidade)
Email
*
Endereço de e-mail no qual pretende receber a Fatura
A Fatura será enviada para o e-mail que indicar
Comentário
*
Consumíveis
Se necessitar de consumíveis (capas de processo, capas de relatório, cartões de visita, cartões de marcação, etc.), aproveite este espaço para realizar a sua encomenda.
Material pretendido
*
Preencher apenas se necessita de algum consumível (p.ex. 10 capas de relatório, 10 processos clínicos, 100 cartões de visita, etc...)
Comprovativo de Pagamento
*
Tamanho máximo de arquivo: 20MB
Comprovativo de Pagamento dos Consumíveis (ver valores no contrato). Não quesquecer de acrescer IVA e despesas de envio.
Declaração de Honra
*
Declaro que as informações prestadas correspondem à verdade, não tendo omitido nenhum aspeto relevante
Nome de quem submete o relatório
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Indique o nome da pessoa que preencheu o relatório (geralmente o responsável pela Delegação)
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